信息一网打尽 监控一贯到底

—湖北智慧医保建设工作扫描[ 来源:中国劳动保障报 | 作者: | 更新日期:2017-09-01 09:27 | 浏览()人次 | 投稿 | 收藏 ]

  “黄承发于2017—08—24 09∶32∶24在温泉民联医药商场 (中百店)发生药店购药结算, 费用287.5元; 梁大治于2017—08—24 09∶32∶30在咸宁中心医院发生普通门诊结算,费用149.06元……”8月24日,记者在咸宁市智慧医保信息化服务平台,看到定点药店和医院发生的医保费用及时准确地传送过来。

  “在深化医改的大背景下,这个平台有助于我们实时掌握全市医保管理服务情况、实时防控定点医药机构和医护人员的违规行为,有助于系统构建五项基本制度。”咸宁市人社局局长边现龙介绍。

  咸宁市智慧医保信息化服务平台,正是观察湖北智慧医保工作的一个窗口。

  2015年, 湖北省人民政府办公厅印发 《加快推进智慧湖北建设行动方案(2015-2017年) 的通知》, 明确提出“加快发行社会保障卡, 积极拓展社会保障卡在人力资源社会保障领域和其他政府公共服务领域的应用。面向社会公众提供人社业务网上综合查询服务、网上办事服务、自助式服务、移动终端服务和12333电话热线服务,推动社保经办业务服务下沉”等要求。

  8月24日,人社部社保中心与湖北省人社厅共同签署的 “共建湖北智慧医保战略合作协议”,将以医疗保险规范管理和改革创新为手段,以整合城乡居民医保、推进支付方式改革、实施医保智能监控、跨省异地就医联网结算为着力点,不断完善医疗保险制度,提高基金使用效率,提高参保人员的获得感。

  “这说明智慧医保已成为湖北全省医保系统的创新选择以及下一步工作的着力点。” 湖北省人社厅医疗与生育保险处处长王金林评价。

  王金林告诉记者, 之所以有此选择,并不只是因为智慧医保对信息的精准掌握以及对违规行为的实时监测。

  来自宜昌的对智慧医保的便民特征给予了说明。 “宜昌市民e家一站式惠民服务平台”建成后,宜昌参保群众只需通过市人社局网站或手机下载市民e家APP, 即可随时查询个人账户信息。而依托本地信息系统和省内异地就医联网结算平台对接,参保群众在异地定点医院可直接持卡入院,出院时也只需结清自付费用,从而使群众垫付大额资金和报销周期长的问题得到有效解决。

  而由于建立起业务经办、 稽核管理、监督检查环环相扣的经办流程,畅通了 “筛查、 审核、 稽核、 处理” 渠道,智慧医保也因此形成了对医保违规行为的检查、发现、处理机制。 “如果在追回基金和按协议拒付的同时,将通过监控系统查实的问题纳入对定点医疗机构的日常和年度考核中, 就起到了‘双重拒付’ 的作用, 有效促进了医疗机构自身规范管理。”王金林说。

  来自咸宁市的一组数字对如此判断提供了证据。智慧医保使用后,该市定点医疗机构2017年1-6月份医疗费用同期各项指标下降明显。其中三级定点医疗机构均次费用下降3.88%, 均次住院天数减少4.54天, 药品费用占比下降0.11%, 诊疗项目费用占比下降0.58%,自费占比下降2.15%。

  智慧医保还给定点医疗机构及医生带来一份规范和方便。 “这个系统从第一线就开始监管,减少了医院医保部门的很多麻烦。” 湖北科技学院附属第二医院院长黎群武告诉记者。 “虽然有涉嫌违规的提醒, 但又允许我们作出说明,没有干扰整个治疗过程,充分尊重我们医生。” 咸宁中心医院医生鲁应佳如此评价。

  “此外, 智慧医保建设还使医疗服务行为进一步规范,医疗服务效能明显增强。” 咸宁市人社局副局长熊新元补充说, “通过设置医保监控前端提醒功能,截至目前,我市已避免了医保基金的疑似违规支出1800多万元。”